社交恐怖症的咨询案例报告

1、来访者的一般情况
    张某，女，17岁，高中二年级学生。平时很少与人交流，朋友较少，经常独来独往，学习成绩中等。家住河南某市城镇，父母亲为国企工人，小张为独生女，家庭经济状况良好，父母无人格障碍和其他神经症障碍，家族无精神疾病历史。
    2、求助者所要咨询的问题
    主诉：紧张、害怕，与人讲话时不敢直视、脸红、心慌，不想出门半年。
个人自述：害怕与人接触，与人讲话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事，一说话脸就发烧，低头盯住脚尖，心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。只想整天躲在宿舍，不想出门。现在最难解决的是吃饭和上课两大问题。一想起去食堂在那么多人的眼皮底下吃饭就口干舌燥，什么都不想吃。也害怕去教室，尤其在众目睽睽之下进去，觉得全身变僵硬，迈步困难。总之在哪里都觉得不自在，特别是在人多的地方，更加觉得紧张。自己是个不讨人喜欢的人，因为不想去上课，常常要班主任或任课老师请假，很难为情，有时干脆不请假就逃课，可是旷课太多，又怕被学校处分。知道自己这样下去肯定不行，也暗地里看心理学的书籍想自我诊治，但事情还是越来越糟糕，这次鼓足勇气到咨询室来，希望心理咨询师无论如何要帮帮她。
    3、咨询师对问题过程的描述
    求助者独自来求诊，表情紧张，过于彬彬有礼，说话声音低，胆怯，神智清楚，思路清晰，语言表达准确。从谈吐看，有较高的文学素养，富于内省。相貌清秀，体态匀称，但不事修饰，不重衣着。当前困扰求助者的主要问题是半年来无法与人顺利交往，说话时不敢和人对视，脸红、心跳。起因是室友无意中的责备，使求助者深深自卑，从而对社会交往采取回避态度。
    躯体方面：除面色苍白，面容沉郁外，无重大躯体疾病历史。
    社会交往：害怕与人接触，与人讲话时不敢直视，脸红，心慌，只想整天躲在宿舍，不想去教室、食堂等人多的地方。
    医学检查：刚刚进行过体检，未见异常。
    4、来访者背景资料
（1）个人成长的自我描述：足月顺产，自幼身体健康，但性格内向、胆小、孤僻。三岁时因父母工作忙，又担心她受别的小朋友欺负，就把她独自锁在家中。入学后，父母管教严厉，对其要求只要学习好。记得在小学有一次到邻居家与小伙伴玩，母亲回家看到，非常生气，说她贪玩，大力扯她回家，还命令写下保证书以后不再躲到别人家玩儿。
    从小学到中学，从未参加过学校组织的任何一次郊游活动，原因是父母担心出安全事故。上初一的时候，曾被男生堵在校门口，甚至打电话约她出来，被妈妈听见，妈妈一生气骂她女流氓，并狠狠打了她。那种委屈及羞辱感至今记得，觉得自己品行不好，又恨妈妈不爱自己，妈妈是个坏人，说出这么恶毒的话，至今对妈妈怀有敌意，继而觉得世界上的人都不可信，不愿主动与人交流。
    升入高中后第一次离家住集体宿舍，很不习惯，过惯了“衣来伸手，饭来张口”的日子，一下子全都要自己做，很不适应。一次，轮到她宿舍值日卫生，因被子叠不好，东西整理不整齐，导致宿舍卫生分数低而受到宿舍同学的集体攻击，很长时间都觉得抬不起头。就是从那时开始变得自卑，认为自己很无能，一直到现在都没变回来。

（2）一般现状的自我描述：
    我到了高中，情况很糟，有时候看到同宿舍的其他人同进同出，有说有笑，自己插不进去，觉得她们是故意孤立自己。去年下半年有一次与宿舍同学闹矛盾，午睡时我刚把窗帘拉上，她突然从床上起来把窗帘拉开，动作很重，一边说“我没做亏心事，不怕见太阳。”还说“宿舍里一天到晚黑洞洞，简直是地狱，住这个宿舍真是倒霉。”我知道她是针对我，当时就气哭了。那天晚上一觉醒来，听到另外两位同学谈悄悄话，一个说：“你说那个人怎么整天那样啊，是不是有毛病啊？”另一个说：“没准儿就是这样，真古怪！”当时听到后，心里很堵，认为她们是在谈论自己，第二天去哪里都觉得不自在，在食堂吃饭感到不自然，去教室上课也感到紧张，怕别人也看出自己的古怪和毛病。
    5、咨询问题的归类或诊断
 （1）评估：综合分析收集到的资料，该求助者智力正常，自制力完整，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状。
（2）诊断：社交恐怖性神经症
    诊断依据：
    根据许又新教授提出的“神经症的临床评定”标准，病程已超过半年，精神上感到的痛苦程度自己无法摆脱，社会功能已明显受阻，学习和人际交往显著下降，评分达6分，“神经症”诊断成立。
    根据其主导症状：在与人接触时或被人注意时产生强烈的焦虑甚至恐惧情绪，害怕与处境不相称；病人感到很痛苦，伴有植物神经症状；
对所恐怖的场合设法回避，这种回避行为显著干扰了个人的正常日常生活和学业，直接造成社会功能受损害。
    与精神病相鉴别：根据郭念峰教授提出的区分正常与异常心理的三原则，综合分析收集到的资料，该求助者智力正常，主客观世界统一，心理活动协调一致，人格相对稳定，无幻觉、妄想等症状，可排除精神疾病。
    与恐怖症相鉴别：恐怖症是对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐惧，患者因为恐惧而不能离开家或不能独处，经常完全回避恐惧场景。而本案例中的求助者有恐惧回避的表现，但其基本症状尚未达到恐惧症诊断的程度。
与焦虑性神经症相鉴别： 该求助者也有明显的焦虑症状，如紧张不安、出汗等，但社交恐怖症的焦虑症状只和特定的人际交往相联系，而焦虑症的焦虑症状并非起源于现实的危险，通常没有明确的具体对象。
  （3）心理测验结果：经求助者同意，做了 SCL-90测试报告：其中人际关系敏感、焦虑和恐怖等项目得分偏高，超过2分，总分190分。心理测验的结果支持本诊断。
    6、咨询师对问题的归因分析
（1）生物原因：17岁女性，无重大疾病史，其家族无精神病史。
（2）社会原因：家庭教育原因，父母要求严格，只看重学习成绩，不许她和同伴交往，阻碍了其与人沟通能力的发展；
负性生活事件的影响，高中时候被同宿舍同学攻击，大学时和宿舍同学闹矛盾；求助者人际关系紧张，很少与人交流，独来独往；缺乏社会系统的帮助，未得到父母、同学的理解和关注。
（3）心理原因：存在认知错误：和男生通电话就认为自己品行不端，，妈妈打骂她就认为妈妈是个坏人；
    情绪情感方面，与人交往，受紧张不安等情绪困扰；
    在行为模式上，缺乏解决问题的策略和技巧，面对和别人的矛盾不知所措；
    个性不成熟，易受别人暗示。 
     7、咨询方案与知情同意
    根据心理评估和诊断结果，与求助者在相互尊重、平等的气氛中进行协商，就咨询目标、方法和原理、双方的责任权利义务、咨询程序的安排以及收费标准等达成了一致，制定了以下预期咨询方向：求助者由于对自己和周围人的错误认知而害怕与人交往，并产生紧张不安等情绪，造成社交回避现象，因此，改变其不合理的认知及缓解其与人交往的焦虑体验是咨询的关键所在。
  （1）咨询目标
    分近期目标和远期目标。
    根据咨询目标有效性的七个要素：具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估和多层次统一，共同商定咨询目标。
    近期目标：采用认知行为疗法和系统脱敏法，协助求助者面对现实，改变自我认知，缓解对社交场合的害怕情绪，减轻焦虑时的植物神经症状；减少恐怖性回避行为；改善社会功能损害状况。
    远期目标：改变其不合理的认知，增强社会适应能力，提高生活质量；促进心理的健康发展，不断完善个性。
 （2）原理和方法
    采用认知行为疗法与系统脱敏法。
    认知疗法认为，错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源。认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以引起认知的改变。认知和行为的这种相互关系在求助者身上常常表现一种恶性循环，即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为，而这些情绪和行为也反过来影响认知过程，给原有的认知观念提供证据，使之更为巩固和隐蔽，使求助者的问题一步步严重起来。因此该咨询目标就是要发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程，使之改变到正确的认知方式上来。在本案例中，求助者成长过程中因母亲的责骂，室友的责备而觉得自己很无能，觉得别人看不起自己，在别人的眼中自己很怪异，因而害怕与人交流，以致发展到后来的社交恐惧，出现回避行为，这与她的不恰当认知密切相关。为此，可以使用认知行为疗法，改变求助者不合理信念，帮助他以理性的分析代替非理性认知，最终消除因不合理认知而带来的社交恐惧。
    而针对求助者出现的与人讲话不敢对视，脸红、心跳等症状可采用系统脱敏法治疗。
    系统脱敏法是让求助者用放松取代焦虑，把引起焦虑的情境划分等级，然后由小到大依次逐级脱敏。其基本原理是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。
  （3）拟实施的步骤
    咨询过程大致分三个阶段：
    第一阶段，建立良好的咨询关系与诊断阶段。（第一次咨询）
    第二阶段：心理咨询阶段
    这一阶段是分析和解决问题的阶段，主要任务是缓解求助者的焦虑情绪，改变其不合理的认知，消除其对社交场合的恐惧，恢复正常的社会功能。（第二、三、四、五次咨询）
    第三阶段：结束巩固阶段
    主要是检查计划执行情况和进行反馈调节以及巩固效果。（第六次咨询）
（4）知情同意，说明双方的权益与义务
    根据主管部门的有关规定以及本公司的规章制度，将已打印好的双方责任、权利和义务协议书交求助者一份，提示求助者详细阅读，告知求助者双方都需要共同遵守，若有疑问，可随时提出。
    咨询次数、时间安排及收费情况：
    咨询定为六次，每周一次，每次大约50分钟，定好在每逢周六下午14:00-15:00（注：特殊情况提前协商），每次收费200元。
    8、咨询效果评价
    每一阶段作阶段性的评估，完成阶段性的评估后，使用以下指标对咨询效果作整体评估。
   （1） 求助者的评估：“与宿舍同学相处好了，与班上同学交流也比较多。” “更理解了妈妈，也原谅了妈妈以前对我不恰当的方式。”“和人交往也不那么紧张了，去教室和食堂吃饭也不再害怕。”
  （2）周围人士的评估：一个月后来电话说“同学们和班主任都说我比以前开朗多了，见人也能主动打招呼。妈妈说我比以前懂事了。”
  （3） 咨询师的评估：回访与跟踪的结果表明，来访者基本缓解对社交场合的恐怖，纠正了不合理的认知与回避行为，改善了社会功能损害状况，增强社会适应能力。
   （4）心理测验的评估：SCL-90测试报告：人际关系敏感项目小于2分，总分142,减分率为25.3%.
    9、总结
    来访者咨询的主要原因是她和人打交道脸红、举止不自然，害怕社交场合，不敢去教室和食堂等人多的地方。尽管求助者有很强烈的求助动机，但在咨询的前半程，咨询进行得比较困难，她有意无意的运用心理防御机制不愿和咨询员进行深层次的交谈。咨询员敏锐察觉到了来访者在心理咨询室的阻抗心理，在与来访者建立良好咨询关系的前提下，注意观察与收集求助者的语言与非语言信息，以通情达理的态度、通俗易懂的语言描述了她不合理的认知与她社交恐怖的关系，既改变了来访者不合理的思维，又让来访者意识到自己心理问题的原因，并利用逐级脱敏技术，有效的改变了来访者不良的人际交往退缩的现状，取得了预期的效果。
    但是咨询过程也有需要改进的地方，咨询技术不够灵活，显得机械、生硬，思路不够深入，未能挖掘造成求助者问题的深层原因，提问技术运用得不够到位，在一定程度上阻碍了求助者的积极探索，造成了求助者对咨询员某种程度的依赖心理。希望能在今后的工作中，总结经验，吸取教训，及时改正，做到更好，能更好的为求助者提供帮助。
附录：咨询过程记录
    具体过程如下：
    第一阶段：诊断阶段
    第1次咨询（2008年7月5日）
主题：与求助者建立咨询关系，帮助求助者找出造成现在这种情况的真正原因。
    过程：（1）通过会谈，与求助者建立咨询关系，并介绍咨询中的相关事项与规则。
  （2）引导求助者回顾所经历过的不愉快事件，分析自己性格形成的过程，以帮助求助者找出造成现在这种情况的真正原因。
  （3）通过测验，完成SCL-90量表。
  （4）约定下次咨询的时间。
    咨询效果及存在的问题：求助者有强烈的求助愿望，各种程序相对配合，但其潜意识有对咨询的阻抗，让咨询师很难深入她的内心世界。
    第二阶段：咨询阶段
    第2次咨询：（2008年7月12日）
    主题：对求助者作心理障碍的原因分析
    过程：（1）对求助者作心理障碍的原因分析：①其内向、孤僻、胆小的性格特征是影响人际交往的内在因素。②少儿时，经常被独自锁在屋里，没有童年的快乐。入学后，父母只看重她学习成绩，不许和别的小朋友玩耍，使得她孤独、没有活力。初中时代母亲打骂导致的羞辱恐惧反应使得她产生精神上的阴影，在心灵深处留下了负性心理印痕。这种印痕会由于日后的负性生活事件而被激活，促使心理障碍的产生和发展。③高中时与宿舍同学相处不善，产生委屈、自卑心理；又由于心理防御机制的作用，这些挫折反应在潜意识中被转换为对同学的压抑的敌意和回避反应，这种心理产生泛化，导致对周围的人都产生了戒备心和回避反应；大学里宿舍人际矛盾再现的负性生活事件是导致对人恐怖的直接的、现实的诱因。④当出现对人恐怖反应后，便批评、督促自已该怎样怎样，控制自己不要怎样怎样，这就产生了一种暗示、强化“症状”的作用。再加之愈感到“不自然”、“紧张”、“难堪”，头脑中就愈多地出现“想象观念”。这进一步导致了自我感觉恶化。如此恶性循环，“症状”便日益严重了。在这种想改变又未能改变，想摆脱又无力摆脱的困境中，早年的负性心理印痕被激活了，与现实问题交织在一起，产生了综合作用。
     对以上分析，求助者频频点头，表示赞同。
   （2）布置作业：①客观的分析妈妈为了抚养求助者而付出的艰辛与不易，理解妈妈把求助者独自关在小屋里的无奈，回忆妈妈留给自己的快乐记忆以及跟妈妈在一起的温情时刻，告诉自己妈妈还是爱着她的女儿的，虽然妈妈也有很多缺点，她是恨铁不成钢，才导致了她错误的教养方式。设身处地地站在妈妈的角度想一想，理解并宽容她。同时检查自己是否存在不愿和妈妈交流的情况，或沟通的方式不对，才导致了妈妈对女儿的过激言行。
效果及存在的问题：咨询员通过剖析求助者形成心理问题的深层原因，并适度地表达理解与共情，逐渐消除了求助者的心理防御机制，开始积极探索并重新认识自己的问题。但提到妈妈仍流露出抵制情绪。
    第3次咨询（2008年7月19日）
    主题：解读求助者的负面情绪，引导其关注事物的两面性
    过程：（1）求助者反馈信息：求助者眉头舒展了，告诉咨询员，那天咨询后，和妈妈推心置腹的长谈了一次，真正深入到妈妈的内心世界去理解她，才明白那些伤害只是妈妈爱的不恰当表现。妈妈了解我这么多年的痛苦压抑和委屈后，忍不住哭了，很后悔自己所采取的不恰当教育方式。
  （2）解读求助者的负面情绪，引导其关注事物的两面性，植入正性情绪体验。引导她思索经常被关在屋里的小孩，可能比较闷，比较内向，但是爱思考问题，也有可能很入神的去玩一个东西，然后去感知周围的世界，甚至会欣赏美丽的阳光。
  （3）启发求助者表达过去掩埋的情绪和不快乐记忆，释放了过去的伤痛，从新的视角重新审视过去的经历对现实生活的影响，评估自己的生活
  （4）家庭作业
    让求助者主动和同寝室的人沟通，一是为了增进她与同学的互动，丰富、交流经验，再是帮她发现别人眼中的自己，引领她有意识地做一番自我探索。
    咨询效果效果及存在的问题：消解了求助者多年来对母亲的积怨，以积极的心态重新面对过去的生活。但有些不恰当的提问，阻碍了求助者的进一步独立思索。
    第4次咨询（2008年7月26日）
    主题：针对社交恐怖情况采取系统脱敏技术予以缓解。
    过程：这次来到咨询室，求助者看起来心情不错，语速快了起来，语调也稍稍高了一些。“寝室的朋友都说我是个单纯、可爱的女孩，就是有点忧郁。”求助者解释说是因为自己从不关心班里的是是非非，室友才这样说她的。
   “有时候，我们就是要透过别人的观察来增进对自己的了解，可能你言谈举止中给大家留下了有主见的印象，但你自己却不太确信。你身上还有一些同学们没有提到你自己很看重的特点吧？”咨询员希望帮求助者对自己有更多发现，带着适度、恰当的自我认同与同学交往。
    “努力。我希望大家能看到我是个努力的人。”求助者认真的回答。随即她的目光又黯淡了下来，“走出寝室，我还是脸红、紧张不安，不敢跟别人目光接触，更怕他们看到我这副不争气的样子。”
    于是，针对这种情况采取系统脱敏技术予以缓解。首先教求助者用放松取代焦虑和恐惧的方法，掌握放松技巧，然后让求助者把引起她焦虑和恐惧的情境划分等级，让求助者想象引起焦虑和恐惧的情境同时做放松练习，即首先让她想象最低等级的刺激事件或情境，当她确实感到焦虑紧张时，令其停止想想象，并全身放松。待她平静后重复上述过程，直到想象不再感到紧张焦虑为止，此时算一级脱敏。接着让她想象高一等级的刺激事件或情境，全身放松，重复上述过程，直到她对最高等级的刺激脱敏。
    那天咨询后，我又留给了求助者一个作业：鼓励她主动和人打招呼，并找两位关系较好的女生了解一下她们对你在与人交往中的反应，如脸红、发抖等“不自然”状态是否确实。目的是让她通过调查，克服“想象观众”的作用。
    咨询效果及存在的问题：咨询员及时给予求助者积极的正面评价，通过正性信息的反馈增加求助者与人交往的自信与勇气，并采用系统脱敏法逐级试图消除她不同情境下的社交恐怖，只是因为时间的关系，过程有些仓促，脱敏的效果没能达到预期的理想状态。
  第5次咨询（2008年8月2日）
    主题：主要是对人际交往方面的一些方式方法作出必要的指导。
    过程：（1）求助者反馈上次咨询后，有了克服自己心理障碍的信心；对障碍的原因又进行了思考，心理明朗了许多，好像“拨开了迷雾”。这几天对自己过去的想法进行了反思，和同宿舍同学接近了些。关键是，自己鼓足勇气找了两位女同学述说了自己在人际交往中的自我感觉和痛苦后，一位同学说她“是有些腼腆”，但认为这是她的性格表现，并不以为然；另一位同学说根本没觉察到她有什么“脸红”、“发抖”之类的“不自然”表现，非常奇怪她为什么有那么多的“感觉”。两位同学的评价开始动摇了求助者的“想象观众”观念，认为“可能我在她们面前是没有自己想象的那么不自然，那么狼狈”。
   （2） 对于她的思考、领悟以及行为上的进步，给予了肯定和鼓励。在对障碍原因进一步讨论和对人际交往方面的一些方式方法作出必要的指导。
  （3） 制定下一步的咨询计划：①每天坚持写观察日记，着重观察周围人的举止言行和对你的态度。②每天做二至三次想象—放松训练，最后产生意向上的适应并扩展到现实行为中。③布置“大目标小步走”的与人接触、交谈的作业。④加深对障碍产生原因的认识，淡化负性心理印痕，提高挫折承受力，树立正确的交往观。
    咨询效果存在的问题：通过求助者的亲身体验，及与同学那里了解到的信息，让其发现自己与人交往时的反应并不像想象中那么糟糕和严重，进一步增强了其与人交往的信心。
    第三阶段：结束巩固阶段
    第6次咨询（2008年8月9日）
    主题：主要是检查计划执行情况和进行反馈调节以及巩固效果。
    过程：从反馈中了解到，通过注意观察别人和写观察日记，发现“别人各做各的事，并不特别关注我，也不在意我的行为。”通过对别人的调查，改变了关于“在别人的眼中我很古怪”等认知观念，自信心大增。坚持了想象放松训练，执行了逐步与人交往的任务。
    求助者与咨询师共同回顾总结，巩固咨询效果，顺利地结束咨询。应该提示：对她的人格已经进行了比较深入的心理分析，只要不妨碍自身的健康发展和社会的要求，就不必刻意改变自己。同时向她提出了今后努力的方向。
咨询效果及存在的问题：求助者能认真完成咨询员所布置的任务，症状较以前有了明显的改善，但冰冻三尺，非一日之寒，在如此短的咨询时间内不可能完满解决所有的问题，因此路漫漫其修远兮，还需要求助者本人在咨询室外不断进行自我探索，逐步构建合理的认知体系，形成新的人际互动模式，褪茧化羽，开启新生！