关注精神分裂症患者的焦虑、抑郁症状

临床工作中发现很多精神分裂症患者伴有焦虑、抑郁情绪，然而无论是患者家属及临床医生均可能只是关注精神病性症状（如幻觉、妄想及行为症状）而忽略这个问题，导致患者无法得到临床痊愈，不能回归社会。

    其实焦虑抑郁是精神分裂症病人中常见的症状, 但至今仍认识不足、治疗不够。纵观精神科的历史, 精神病学家对此类症状一直很重视。Kraepelin 用情感症状作为一条重要的标准来区分早发性痴呆与躁狂抑郁症, 还认识到抑郁作为一种症状在分裂症中的重要性, 并认为伴有严重抑郁的分裂症是该病的一组亚型;有学者强调绝望是常常出现在急性精神病阶段的一种心理反应;著名精神病学家Bleuler 认为抑郁是分裂症的核心症状之一。分裂症后抑郁的临床特点在本世纪初已有描述, 国际上直到ICD-10 和DSM-Ⅳ中才正式提及这一概念。

1、分裂症的抑郁症状和分裂症后抑郁发生率

    国外一般报道分裂症病人中超过25 %存在抑郁症状, 国内汪波、陈一郡等报告分裂症病人中,抑郁症状发生率分别为44. 44 %、43. 2 %。分裂症后抑郁的发病率不确切, 据估计大约是25 %左右, 文献中从7 %到70 %均有报告。国内梁绍材1000 例精神分裂症住院患者进行调查, 发现分裂症后抑郁者270 例(占27 %)。

2、在分裂症中与抑郁有关的几种情况

    抑郁症状在精神分裂症中有很多不同的诊断,包括分裂症后抑郁、分裂情感性精神病、抗精神病药物所致抑郁、对精神分裂症患病的一种心理反应, 排除所有这些后, 抑郁则更可能是分裂症本身病程的一部分。

  （1） 心因反应: 分裂症病人有沉重的心理负担, 对人生际遇失望的心理反应是很常见的, 急性心理反应往往少于2 周, 有一定自限性, 仅仅需要心理支持和环境调节。有一些病人处于一种慢性的沮丧和失望状态, 这些心理反应与抑郁不易区别, 其特征是感到无助和无望, 缺乏自信和感到无能, 这类病人更需要支持和康复治疗而不是药物。大部分病例的这些心理反应过程不能用抑郁来解释, 这一心理反应的过程很大程度上与自知力有关。

  （2） 阴性症状: 分裂症的阴性症状临床表现类似于抑郁症状, 试图区分这两类症状时, 动力缺乏、快感缺失和社会性退缩等症状会引起特别的问题,观察到的忧伤并非抑郁的可靠证据,突出的心境低落的主观体验才提示抑郁,而感到无助、无望、焦虑、自杀念头更指向抑郁。

  （3） 抗精神病药所致: 抗精神病药在分裂症抑郁症状中扮演的角色是有争议的, 一般将抗精神病药直接所致的抑郁归为药源性抑郁, 一种理论是: 多巴胺通路在奖赏和愉快机制方面起重要作用, 另一种备选理论是抗精神病药引起的运动不能和锥体外系反应等所致的假性抑郁。这一现象被称为“运动不能性抑郁”, 病人就像“发动机坏了”, 表现为无力、运动障碍, 有时伴随心境低落。Johnson 估计“运动不能性抑郁”大约占抑郁症状的10 %～15 %。

  （4） 抑郁作为分裂症的核心症状: 抑郁可以是分裂症的一种前驱症状; 有作者报告分裂症的急性期(6 个月内) 约有25 %的病人出现抑郁症状, 故认为抑郁症状与分裂症有非常密切的联系, 抑郁症状为精神分裂症核心症状; Leff 报告抑郁症状在慢性精神分裂症中占4 %～25 % ,平均15 %。

  （5） 分裂症后抑郁: 过去“精神病后抑郁”一词指的是紧接着一次重性精神病发作之后出现的心境不良状态,目前DSM-Ⅳ建议将“分裂症后抑郁”用于描述精神分裂症精神病现症期之后任何时期甚或相隔很长时期以后出现的抑郁。近年来分裂症慢性期的抑郁症状引起了密切的注意,“精神病后抑郁”、“分裂症后抑郁”、“继发性抑郁”等术语用来描述这一现象。

3、抑郁症状的重要性

    Bleuler 认为突出的情感症状是精神分裂症预后好的征象, 尽管没有很好的证据支持, 这一概念还是持续了很多年, 近年来相反的证据渐渐增多。抑郁是分裂症病人死亡的有关危险因素, 约有10 %的分裂症患者自杀。自杀病人多半有一段抑郁病史或者当前有抑郁症状。

    Johnson 通过2 年的追踪研究发现抑郁可以使分裂症急性症状期延长2 倍以及使分裂症急性复发的危险增加3倍; Falloon 发现抑郁在入院的主要原因中占40 % , 有分裂症后抑郁病人更可能出现分裂症状的复发!Glazer 指出了抑郁症状和分裂症病人社交表现不良的联系, 包括与人建立关系的困难; 这些社交障碍也与分裂症后抑郁、病前个性不良以及隐袭起病有关。

    抑郁症状在精神分裂症中的重要性不仅因为它与精神分裂症发病原因以及阳性症状是活跃还是静止有关, 而且因为它能使病人的心理功能缺陷恶化, 以及预计病人企图或完成自杀。

4、分裂症伴随抑郁的原因

    抑郁作为分裂症的核心症状, 其原因是未知的, Roy 等曾报告早期丧失父母与分裂症后抑郁相关; Subotnik 等则报告分裂症后抑郁与阳性情感障碍家族史有关; 近年研究发现抑郁症状还和注意缺陷有关, 提示前额叶功能损害, 有报告发现患者双侧颞叶增大, 也可能一侧缩小； 这些发现以及神经生物学的证据类似于抑郁症本身的研究发现, 为澄清这一问题还需要进一步的研究。

5、分裂症伴随抑郁的诊断和治疗

    分裂症病人抑郁的评估和治疗一直是临床的挑战, 近年来精神药物及其他治疗方法的进步更突出了早期确诊的重要性; 治疗的目的是大幅度的降低抑郁症状有关的发病率和死亡率。

    诊疗的第一个步骤是排除分裂情感障碍的病例并适当地加以治疗; 其次考虑并处理任何与目前医疗及药物滥用有关的因素, 如有任何抗精神病药引起运动障碍的证据, 应减少药物剂量或者引入抗胆碱药物; 运动不能常常伴随烦躁不安的感觉, 在病人描述抑郁心境时, 应该都要考虑有无药物所致,若当前有运动不能要及时处理, 抗胆碱药是逐渐发挥作用的, 其他的处理包括使用β受体阻滞剂(如:心得安) 、苯二氮　类药物、换用另一种抗精神病药。如果上述因素均考虑过后, 临床医生又肯定没有将阴性症状误认为是抑郁的话, 治疗的选择更该根据该病的不同阶段进行。

    在抑郁出现的初期, 作为一种患者期待的方法, 增加心理社会支持认为可以减少精神症状急性复发, 当然, 如果抑郁是急性复发的信号, 应该使用和增加抗精神病药物, 早期干预这种急性复发的信号可以改善预后。

     在分裂症的急性发作阶段, 抑郁症状不应该与其他症状分开处理, 对于大多数病例,增加抗精神病药物剂量和加强社会心理支持, 必要时住院治疗, 就可以在治疗阳性症状的同时成功地治疗好抑郁。

    大量的证据表明, 新型非典型抗精神病药可以更有效地治疗与急性阶段有关的抑郁, 例如, 奥氮平疗效比氟哌啶醇疗效更优, 其他非典型抗精神病药如利培酮、齐哌西酮、奎硫平等均有心境提高作用, 实际上非典型抗精神病药对于疾病慢性期出现的抑郁也是有效的, 研究表明有种药物可以减少慢性分裂症病人的无望、抑郁以及自杀。非急性期出现的持续抑郁症状用抗抑郁药治疗是非常有效的, 所有选择性五羟色胺回收抑制剂(SSRI) 的试验均表明其对分裂症的抑郁症状有良好效果, 总的来说, 病人服用SSRI 类较之安慰剂各方面均有改善。SSRI 比三环类更安全, 使之更可能选用于抗抑郁, 但由于SSRI 对CYP450 酶系统的抑制作用, 药物之间更可能有相互作用。电休克(ECT) 以往常用来治疗分裂症病人明显的情感症状, 这一观念可能来源于上世纪四十年代(当时ECT 是唯一有效的方法) 的临床观察, 发现分裂症伴有明显情感症状的疗效好, 回顾从50 年代到其后的二、三十年很多文献均没有足够的证据表明ECT 对伴有情感症状的分裂症疗效更好, 1980年代至今的一些安慰剂对照的研究表明ECT 对分裂症的抑郁症状并没有显著效果, 而是对精神病性症状有效。康复、社会支持和工作机会似乎能减轻分裂症的情绪沮丧, 认知心理治疗亦有效, 尽管其在分裂症抑郁症状的治疗中所扮演的角色还没有研究,鉴于它对抑郁症有效, 其治疗作用值得探索。

    综上所述, 分裂症病人中出现抑郁症状是十分常见的, 在疾病初期出现的抑郁更可能是病人对患病的心理反应, 因此, 分裂症初期的心理支持十分重要; 疾病后期的抑郁一般归于分裂症后抑郁, 抑郁本身更可能是分裂症核心症状之一; 虽然分裂症出现抑郁症状的原因尚不清楚, 但伴有抑郁症状的分裂症病人预后并不乐观, 早期诊断及有效治疗可以大幅度地降低与抑郁症状有关的发病率和死亡率, 非典型抗精神病药在治疗精神症状的同时可以改善抑郁症状, SSRI 因其肯定的疗效和较小的毒副作用成为治疗的首选。认知心理治疗很可能对分裂症抑郁症状和分裂症后抑郁有效, 值得进一步研究。