反社会型人格障碍个案报告

　一、资料收集
　　罪犯卢某，29岁，未婚，小学文化，家住农村，排行老大，下有两个弟弟，家庭经济情况较好。
　　该犯从小至咨询前都有一些明显的扭曲心理和极端行为：一是偷盗。七、八岁就经常去偷别人的红薯、玉米、鸡、鸭等，连家里的钱都偷了十来万；二是打架。小时经常打架，若打不过对方，会找几个朋友再去打，直到对方服输才罢手。即使是转学，一到新学校就找人打架；三是报复。因为做坏事而受到父母的打骂，对告密或告状者怀恨在心并想法报复。假如报复不了，会感到很难受。比如偷了几个红薯被打，就会在晚上把人家种的红薯全都糟蹋了。若是偷鸡、鸭被告状，会找机会把那家的鸡、鸭等只要是活的全部毒死……一次打了一名同学，同学的母亲登门告状，自己被父亲狠狠地抽了一顿，罚跪了一个下午，结果第二天就又把那个同学打了，后面又连续打了几次，打得那个同学转了学；四是逃学。经常旷课，不上学，加上骂老师、打架、偷东西，坏得出了名，被学校开除4次，家人在3年内给他找了5所学校；五是失学。11岁被开除后再未找到接收学校，开始鬼混；六是犯罪年龄低。15岁伙同他人抢劫被判8个月，刑释后16岁又伙同他人抢劫被判14年；七是顽固不化。服刑期间经常违反监规纪律，经常打架闹事，多次受到警告、记过、禁闭行政处分，因破坏生产经营罪加刑1年6个月，成了全监有名的顽危犯。找谈话的警官不下几十个，其好像什么道理都懂，但怎么教育都改不了，干了坏事又死不承认。其父为此伤透了心，已经三年没有联系，也打算不要这个儿子。
　　观察和了解到，该犯性格外向，头脑清晰，自我中心，面容消瘦、憔悴，说话时皱眉眨眼，歪头扭脖，小腿抖动，流露出一副满不在乎的神态。谈到实施犯罪的过程描述得非常具体，行为完全由冲动的欲望驱使，为达到个人目的不择手段、不顾后果。缺乏正常的人际感情，屡教不改，无家族精神病史。
　　心理测验结果：①SAS：标准分67分；②SDS：标准分70分；③SCL-90：敌对3.33，人际关系敏感2.1，焦虑2.8，抑郁2.3。
　　2011年1月10日，因情绪极度不稳定建立咨询关系。
　　二、评估与诊断
　　（一）据临床资料分析：卢某目前精神状态为情绪不稳定、焦虑、自控能力差、易激惹；生理状态为躯体异常感觉，有肝病、睡眠障碍；社会功能状态为与同犯交往较少，能参加正常的改造教育活动，但劳动效率较低；心理状态评估是总体心理健康状态偏差。主要病因：一是罪恶感的缺失，自我控制能力较弱等心理因素；二是从小缺乏父母在生活和情感上的照顾和爱护，以打骂体罚代替沟通教育，其父亲常带人在家里赌博等家庭因素；三是没有接受良好的教育，过早涉足社会，结交不良朋友，缺乏法律常识，难以形成健康的人生观，经常做违法乱纪的事情等环境因素。
　　（二）诊断依据：卢某主动求医，知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，且无逻辑思维混乱、无感知觉异常，无幻觉，妄想等精神病症状，因此可以排除精神病；卢某紧张、焦虑、注意力不集中，胡思乱想，睡眠障碍等心理问题持续时间较长，对生活已经出现了影响，社会功能有所下降，已经不属于一般心理问题的范畴；卢某的内心受到较强烈的现实刺激，内心冲突具有现实意义，具有道德色彩，且没有器质性病变作基础，所以考虑不属于神经症范畴。
　　（三）诊断标准：
　　1、参照人格障碍的诊断标准，该犯已经符合下列6项：（1）严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的学习，经常旷课；有违反社会规范的行为，且这些行为已经构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；（2）行动无计划或有冲动性；（3）不能维持与他人的长久的关系；（4）很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；（5）易激惹，并有暴力行为，反复斗殴或攻击别人；（6）危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益。
　　2、在18岁前有品行障碍的证据，该犯已经符合下列7项：（1）反复违反家规或校规；（2）反复偷窃；（3）经常逃学；（4）至少有2次未向家人说明外出过夜；（5）反复挑起或参与斗殴；（6）被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；（7）被拘留或被公安机关管教过。
　　本案例诊断：反社会型人格障碍。
　　三、确立目标，完善过程
　　（一）确立目标。经双方共同商定，确定如下咨询目标：具体目标和近期目标：1、改变不良情绪，改善睡眠情况。2、帮助分析冲突情境，找出核心的错误认知，提高道德意识和法律意识，努力增强自控能力。3、唤起内心的正性情感反应，培养共情能力，帮助其找到自身内部的情感支持资源，确立积极的生活目标。最终目标与长期目标：改变其错误认知，重建正确的认知模式，促进卢某心理健康和发展。同时，明确双方责任与义务、咨询的次数与时间安排。
　　（二）完善过程。按照求助者中心疗法、认知领悟疗法的原理，逐步完善咨询过程。
　　1、求助者中心疗法：又称“以人为中心疗法”，是人本主义心理疗法的主要代表。这一理论的基本假设是：人们是完全可以依赖的，他们有很大潜能理解自己并解决自己的问题，无需咨询师进行直接干预；如果他们处在一种特别的治疗关系中，就能够通过自我引导而成长。
　　2、认知领悟疗法：是通过解释使求治者改变认识、得到领悟而使症状得以减轻或消失，从而达到治病目的的一种心理治疗方法。咨询中要用符合病人生活经验的解释使病人理解、认识并相信他的症状和病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成年人逻辑的特点，这样可使求助者达到真正的领悟，从而使症状消失。
　　3、咨询过程：
　　（1）诊断评估阶段（第1——3次）
　　①建立有效的咨询关系，以患者为中心，以倾听，共情为主，积极关注。本着尊重、热情、真诚的态度使卢某感到被理解、被接纳，初步获得了了卢某的信任，打下会谈的基础。本阶段的三次会谈主要采用求助者中心技术，通过耐心的倾听和适当的开放性提问，引导卢某叙述从小的经历，与家人亲友的关系，监狱的生活以及伴随的内心感受。了解到卢某从小就学坏，最后因受不了体罚而离家走上社会并犯罪，与父母长期关系淡漠。在叙述犯案过程时，卢某表情平静，不回避，他认为案是自己犯的，敢作敢当。从谈话中可以看出卢某对金钱有强烈的欲望和盲目崇拜的心理，且想法、行为完全以自我为中心，缺乏基本的同情心和共情能力。对于监狱中常与人发生冲突的事实，卢某并不否认。但他认为那不是自己的错，是他人在故意挑衅，自己只是在反击，维护自己的尊严及地位。
　　②评估诊断，咨询策略分析。本阶段会谈发现，卢某由于从小缺少父母关爱，常年混迹于不良同伴中，逐渐形成了敏感、猜忌且自尊心极强等人格特质，对金钱、尊严及男子汉气概等概念具有严重的认知歪曲，并据此形成了一套极端、偏执的维护个人尊严地位，追求舒适生活的思维逻辑和行事方式。经常指责他人，具有较高的易激惹性和攻击性。针对上述特点，拟采用认知咨询技术。与卢某一同探寻行为背后的潜在需要、错误认知以及想法的众多可能性，启发卢某思考，并帮助他看到自身思维模式和行为方式带来的困扰与破坏，找到一种新的、更加合理有效的思维方式代替原有的歪曲认知模式。此阶段获得了卢某的充分信任，卢某把自己的成长经历经历和内心感觉和盘托出，使其内心中压抑等不良情绪得到发泄，使其内心平静下来，开始理性面对自己的问题。关于睡眠障碍问题，教其学会晚上做自我催眠，每周逐步提前半时候开始做，恢复正常睡眠。
　　（2）正式咨询阶段（第4——9次）
　　进一步寻找卢某心理问题发生的认识根源，改变不良认知。该犯思维清晰，领悟力较强，咨询师直接对其讲解了趋利避害原则、黄金法则、设身处地原则，卢某能够理解并接受这些理论对自己问题的解释。
　　①进行对话，围绕与父母及亲友之间关系的展开讨论，让卢某自然地流露真实情感，释放压抑，唤起积极情绪，寻找内在良性资源，确立积极的生活目标。通过谈话发现，该犯对父母虽有怨恨，但依然渴望家庭的温暖。在第五次咨询后，卢父来监区接见，咨询师向卢父详细介绍了该犯最近的想法，让家人感受到他的变化，重新建立亲情关系，增加改造信心，及时强化卢犯的积极情感体验，令其进一步体会亲人对他的关爱和期望。通过几次的倾诉和引导，卢犯的积极情感越来越强烈，与家人的关系有了极大的改善，通过书信、电话等方式，恢复了与亲人之间的关系。
　　②认知领悟过程，每次探讨一个问题。探寻卢某问题的核心错误认知，并尝试加以矫正。与卢某探讨其成长过程中发生的对其冲动、暴力、冷酷、无责任感、对抗权威的性格产生影响的因素。卢某对自己心理症状成因有了理性的认识之后，焦虑情绪有所缓解。咨询中，咨询师通过分析具体冲突情境，采用认知技术，帮助卢某辨别事件的真实情况和主观想法。通过“成本与效益”分析对其使用暴力手段的后果进行了探讨，让卢某逐渐认识到暴力的应对方式并不是唯一的解决办法，并在咨询师的带动下开始尝试运用新的思考模式和行为方式来应对人际冲突。
　　（3）咨询巩固阶段（第10——11次）
　　巩固咨询效果，帮助卢某学会用理性思维方式思维，使其在认知、思维、情绪、行为等方面重建新的反应模式，拥有较现实的、较理性的、较宽容的人生哲学。

　　咨询师让卢某请仔细看一下，这幅图画的是什么？卢某回答是一个骷髅。当咨询师说，你再仔细看看，还能发现什么？卢某说，哦，看出来了，里面好像有两个人，一男一女，在一起高兴地喝酒。经过开导，卢某承认，以前自己太极端了，现在明白了多一个角度去理解、看待问题，凡事都有两面性的道理。
　　卢某自述通过看《人性的弱点》、《生命的重建》两本书及写心得等家庭作业的实践反思后，收获很大，心理感觉轻松了许多，觉得生活还是很有希望的，已经正常参加学习、劳动一周了，进一步帮助卢某用理性方式进行思维的习惯。
　　在咨询过程中，感觉到卢某内心的正面认知与负面认知之间在激烈地冲突和对抗。这种内心冲突令该犯感到痛苦，甚至想要逃避。他一方面意识到自身想法、行为上的偏执和极端，另一方面又以客观环境等为理由固守某种错误的信念和暴力行为。在此期间，卢某的冲突行为出现了一定反复。针对上述情况，本阶段主要是围绕卢某在人际交往中遇到的新问题和新的冲突行为进行讨论，从而促使该犯继续努力改善自身思考模式和行为方式中的偏差，合理应对人际冲突，达到巩固咨询效果的目的。
　　（4）咨询结束阶段（第12次）
　　在本次会谈中．咨询师和卢某一同回顾了整个咨询过程，并一同分享了求助者在这一过程中的内心感受以及体验到的变化。在此阶段，卢某表现得比较真诚，对咨询师所作的工作予以肯定并表示感谢，还主动承诺要以积极、平和的态度面对今后的生活，保证在服刑期间不会再受到行政处分。
　　五、咨询效果评估
　　（一）卢某自我评估：情绪低落，焦虑、紧张等不适情绪明显好转，睡眠恢复正常。
　　（二）监区干警反应：咨询以后改变了不少，与同犯的沟通交流明显增多，学习、劳动、日常生活规范能达到要求。
　　（三）社会功能状态：人际关系恢复正常，能参加正常的学习、劳动和生活规范，改造态度端正。
　　（四）心理测验评估：①SAS：标准分48分；②SDS：标准分51分；③SCL-90：敌对1.83，人际关系敏感1.9，焦虑1.4，抑郁1.7。
　　（五）咨询师的评定：通过回访和跟踪，基本达到预期目的。改变了卢某不合理信念，解除了情绪困扰，卢某已恢复正常的改造生活，咨询取得一定效果。在咨询结束的一个月后，与本监区另一罪犯因谈话观点不同而发生争执，该犯为了确立自己在同犯中的“权威性”，动手打了卢某，但卢某并没有还手。
　　六、讨论与总结
　　帮助一个人去除他心灵中的创伤需要的不仅是关心与理解，还需要有一定的心理咨询和治疗的技巧。按照我们心理咨询的对象，我是不接手心理治疗个案的。但卢某是个例外，原因是在交流过程中他本人请求想改变的愿望非常强烈。
　　本案例着眼于求助者认知信念的改变，从治疗的过程和求助者的反馈来看，最后取得了一定的成效，原因可归纳为如下几点：第一，治疗取得的成效与初期建立的良好咨访关系分不开；第二，积极的情感反馈为咨询找到了切入点；第三，心理咨询是否有效果，与咨询师的人格有关系，咨询师的听、说、做、态度都很重要。
　　参考文献：
　　[I]BeckAT，Freem明A，DavisDD，etaL著．翟书涛，陈进，欧红霞，等．译．人格障碍的认知治疗．北京：中国轻工业出版社，2004：lO(1)．
　　[2]蒋奖，许燕．反社会型人格障碍的心理治疗．心理学探新，2004，24(4)：52—55．
　　[3]郑雪主编《人格心理学》，广州：暨南大学出版社，2001年3月版。