贝克：情绪障碍的认知模型

 美国临床心理学家贝克(A. T. Beck)根据对抑郁症的临床观察和前人对情绪的认知研究，在20世纪60年代中期提出了情绪障碍的认知模型，在70年代中期进一步发展成一套认知治疗技术，旨在改变抑郁症患者的认知，取得了明显的成功。

      贝克关于情绪障碍的认知模型包含两个层次，即浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式。
         
      贝克认为，人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评佑行为。图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。图式指引人对原始材料的收集、记忆和判断，关注和图式一致的信息，在大量的与图式一致、不一致或无关的信息中，图式决定了什么是信息加工的中心，决定着人们的信息选择和对新信息的理解。由于多年的生活经验形成的认知图式，我们能根据图式指引新信息的加工，预测事件的发展，给客观现实赋予某种意义。总之，以往经积积累概念和有组织的知识构成的图式，使人们倾向于选择与图式一致的信息，忽略无关的、不一致的信息，并依据图式理解现实、做出判断和预测事件的后果。

     L．Festinger的认知协调理论认为，人的脑内存储着以往的抽象的经验图式，包含了我们的观点、信念、态度等。如果一个新的情形在外部世界出现，感觉通路把新的信息传送到大脑，大脑按原先的图式进行加工，理解其意义，依本人的态度和期望进行评价。假如我们以挣钱多少来判断成功与否，那么，当一项新工作的工资比目前的高，评价将是积极的；但如果新工作的工资很少，就和自我价值概念相冲突，接受这一工作意味着自我价值降低，于是，我们可能拒绝这一工作，继续去寻求高工资的和大脑储存的假设相一致的工作。这告诉我们，我们评价事件、处理事件时，总是采用适合自己认知假设的方法。
         
      问题在于，人们的有些假设是僵硬的、极端的、消极的，因而就表现为功能失调性态度。比如，一个人抱着一种消极的自我图式，认为自己不善于演讲，那么即使他的一次演讲群众报以热烈鼓掌，他也不相信自己取得了成功。因为图式排斥与它不符的经验。当人们的消极的期望与积极的现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。大脑常常被迫在过去的经验与当前现实之间做出选择，而选择往往倾向于过去。

      这种冲突的直接结果是认知不协调，由于当前的真实经验与人们旧的认知期望大相径庭，因而也常被拒绝承认。当人们的信念与实际情况发生冲突时，人们会竭力去解释这一矛质使之趋于协调，有时甚至否认现实的真实性，结果常常是以否定最近的经验去证实以前的信念。假如认为自己有价值就必须把所有的事都做成功，这种假设可能导致行为的高质量操作，但也造成了对失败和挫折的过度敏感，一旦受挫则易于产生消极情绪反应。同样，那些认为被人珍爱才是幸福的人，在谈恋爱被异性拒绝后易发生抑郁反应。贝克认为，抑郁患者早年形成的这种潜在的认知结构，已不再经过意识审查，可认为存在于潜意识内（相当于弗洛伊德的原发性过程），使他们倾向于过多地采取消极的评价和解释事件方式，构成了抑郁的易患倾向，在抑郁症发生发展中起着决定性作用。虽然它们通常不予表达，是潜在的假设，但它们支配人们的日常行为和处理事情的方式。临床上也将它们称为功能失调性态度（dysfunctional
      attitudes），可用功能失调性态度量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）加以评估。
          
      功能失调性态度主要有以下几类：（1)脆弱性，如：“一个人请求帮助是软弱的表现。”(2)吸引／排斥，知：“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。”(3)完美主义，如：“一个人必须聪明、漂亮、富有、有创造性，否则很难高兴起来。”(4)强制性，如常用“必须”、“应该”等言语要求自己。(5)寻求赞许，如认为：“为了幸福，我需要别人赞美。”（6)依赖性，如：“假如你没有人可以依靠，一定会感到悲哀。”（7)自主性，知：“我的心情是由一些我无法驾驭的因素左右的。”（8)认知哲学，如：“你在追求目标过程中遇到了障碍，肯定会感到厌烦。”

      A. T. Beck把功能失调性假设进一步归成3类，即：成就（需要成功、高的操作标准）、接纳（被人喜欢、被人爱）和控制（要左右事物的发展变化，要成为强者等）。这种潜在的功能失调性假设或图式是人们评价生活事件、赋予经验事实以特殊意义，以及主宰人们处理事情方式的基础，是支配人们行为的规则。
         
      潜在功能失调性假设可为日后某种严峻的生活事件所启动。假设一旦启动，便有大量“负性自动想法”产生。这些负性自动想法就是Beck情绪障碍两层次模型的表层认知，能为患者所察知，成为患者意识界的事件（相当于Freud的继发性过程）。“负性”是指这些想法总是和不愉快的情绪有关，“自动”是因为它们突现于人们脑内，不是周密推理的产物。负性自动想法的内容可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预期，或是对过去事件的消极的解释。正是这些负性自动想法导致了情绪障碍的症状(参见下页图2-1:抑郁症的认知模型)。

      早年经验
      ↓
      功能失调性假设形成
      ↓
      重大生活事件
      ↓
      假设被启动
      ↓
      负性的自动想法
      ↓        ↑
      抑郁症的症状
      ↓  ↓   ↓   ↓   ↓
      身体 行为 动机 情感 认知
         
      情绪障碍发展，又使负性自动想法更加频繁和强烈，形成恶性循环。例如一位年青女教师认为自己别无所长，但教学十分成功。她认为一个人的价值，取决于事业的成功。这种认知假设使她产生了许多积极行为，努力去改进教学方法，提高教学效果，但也使她担心教学失败。一日，学校领导和很多教师现摩她的教学，她因为口误讲错了一句话，于是她的内心突然产生了“这下完了！我唯一的长处没有了，领导、同事再也不会信任我了”的想法。一次偶然的失误被体验为重大的失落，一连串的负性自动想法频繁出现，如“我已一无是处”，“我是一个失败的人”，“我没有用处了”。她随之感到情绪低落，失眠，不思饮食，对一切事情不感兴趣，觉得自己“成了废物”、“累赘”，以致认为自己“活着没有价值，不如一死了之”。尽管学校领导和其他教师对她的这次教学一致给予积极评价，但她的情绪依然低落，而且愈演愈烈，不得不到医院求治。

     负性自动想法具有一些特点：

(1)它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内；

（2)它的内容消极，常和不良情绪相联系；

（3)它随时间、地点有变化，能为意识所察觉，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；

（4)它貌似真实，因为它由潜在功能失调性假设或图式派生而来；

（5)它存在于意识边缘，稍纵即逝；

(6)它存在时间短暂，但力童很大，并且不能由自己意愿选择或排除；

（7）它蕴涵认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。不同的心理障碍中，负性自动想法有不同的主题或特殊的认知内容，如抑郁症出现抑郁认知三联征，患者消极地看待自己的过去经验和未来；焦虑症则以危险或威胁为其认知内容。

     临床上评佑抑郁患者负性自动想法的频度与程度时，可用“自动想法问卷”,该问卷由30个项目组成，采用1-5分五级评分，分数越高，表明负性自动想法出现越频繁。经Hollon，Dobson等研究表明，该问卷信度和效度良好。
         
      我们曾对我国抑郁障碍患者的认知特征进行了研究，对51名抑郁障碍患者、41名精神分裂症患者和％名正常人进行了对照研究，发现抑郁障碍患者比正常人及精神分裂症患者有更多的负性自动想法和功能失调性态度。抑郁越严重，负性自动想法出现越频繁；随抑郁缓解，自动想法减少至正常，但功能失调性态度(DAS）的得分仍然高于正常人。这表明负性自动想法是状态性的，而功能失调性态度是特征性的，即一种较稳定的心理特征，构成抑郁障碍的易患倾向。我们的这一研究结果基本肯定了Beck的情绪障碍两层次认知模式在中国的适用性。
         
      但是，我们认为有两点不要误解：第一，抑郁、焦虑等情绪障碍患者的认知曲解和我们正常人的情况并无本质的差异，只是他们认知曲解的程度更大，认识这一点对形成医患之间平等协作关系是重要的。第二，认知作为情绪反应的中介，这一点不应理解为抑郁、焦虑等情绪障碍仅仅是负性想法所引起，这些情绪障碍应看成是生物、发育、心理、社会的素质性和诱发性因素复杂的相互作用的结果。但是，由于认知因素在发生情绪障碍时起着激发、增强和维持情绪障碍症状的作用，因为这个理由，对它们进行干预成了治疗的关键
         
      人作为信息加工系统，加工容童有限。每个人的以往生活经验各不相同，形成了各自独特的认知图式。这些图式指导着人的信息加工过程，对内外环境的信息表现出主动选择的趋向，肯定与图式一致的信息，无视或否认与图式不一致的信息，赋予知觉信息以不同的意义，评估自己的情境，通过心理构建了各自的现实。换句话说，人们是按照各自的习惯方式去认识自己和世界，根据自己对事件的判断和解释处理事情，用自己构造的想象和预期推测事情的发展和未来。而内外环境信息多种多样，或信息过少，或含糊不清，或短期内信息过多，都造成了信息加工系统发生紊乱或认知发生曲解的可能。从这个意义上说，认知不发生错误的人是极少的，正如我国荀子所说：“凡人之患，蔽于一曲而暗于大理。”（《荀子·解蔽》）

      抑郁和焦虑患者往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化。他们的有些解释似乎很切合实际，但如果要他们重新审视或检验其解释，他们就可能认识到原先的解释是错误的或站不住脚的。他们发现自己为了迎合内心已有的消极结论而对事实进行了取舍，结果导致了认知失真或认知曲解。
         
      Beck考察了抑郁病人的负性自动想法。他发现，在医生询问这些想法的根据，或要求病人用经脸事实对这些想法加以检验时，病人能够察觉这些想法的失真。一旦病人认识到自己的负性自动想法是认知曲解的表现，改变认知的过程随之开始，新的比较现实的积极认知将取代原先的不良认知；病人的情绪将相应好转，态度与行为将有显著变化。因此，帮助病人认识这些想法中包含的逻样错误，成为认知治疗的核心。

      根据研究发现，病人的认知曲解可有以下几种类型：
         
      非黑即白的绝对性思考。患者坚持一种不现实的标准，认为自己达不到这个标准，就是失败这种思考方式导致完美主义，害怕任何错误和缺点。一位教师因为上课讲错一句话，于是认为“现在全完了”、“我已经一文不值”。
         
      任意推断。指缺乏事实根据，草率地下结论。如街上见一位同事匆匆走过，未打招呼，于是心里想：“我什么地方得罪他了？他生我的气了？”实际上，这位同事心中有事，没有注意到他。
         
      选择性概括。仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就对整个事件做出结论。如某青年向女同学提出一起去听音乐会的邀请，遭到婉言谢绝后，认定自己为女同学所讨厌，没有任何女青年再会和他交往了。这是一种“以偏概全”。

      过度引申。指在一个小小失误的基础上，做出关于整个人生价值的结论。如一位母亲不慎重碎一只碗，遂认为自己“不是一个好母亲”。
         
      过度夸大和过分缩小。指夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬低自己的成绩或优点。偶尔出现的一次失误，如拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了，就觉得不得了，别人要把她看成无用的人了。当然这也是一种过度引申。而在做成一件事时，又觉得微不足道，纯属侥幸。
         
      个人化。指患者主动为别人的过失或不幸承担责任。将一切不幸、事故或别人生病均归因于自己的过失，引咎自责。如一位朋友生病去世，患者责备自己忙于个人的事务，未能照顾朋友的健康状况，为此内疚不已。
         
      选择性消极注视。指选择一个消极的细节，并且总是记住这个细节，而忽略其他方面，以致觉得整个情境都染上了消极的色彩。如一位学生考试时答错了几道题，于是对这几道题念念不忘，甚至想到学校可能要她退学。而事实上，她考试成绩优秀。正是由于这种消极的信息选择倾向，使病人在某种情境中只让消极信息滤过，造成了不必要的烦恼。
         
      情绪推理。认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情况，如：“我觉得像一个失败的人，所以我是一个失败的人。”“我觉得失望，所以我的问题不可能解决。”“我有内疚感，说明我一定做了什么不好的事。”这种“跟着感觉走”的情绪推理，阻碍了对事物真实情况的了解，使人陷于认知曲解而不能自拔。
         
      “应该倾向”。指病人常用“应该”或“必须”等词，要求自己和别人，如“我应该做这个”，“我必须做那个”。这意味着对自己坚持一种标准，如果行为未达到这种标准，就会以“不该”这样的字眼责难自己，产生内疚、悔恨。如果别人的所作所为不合自己的期待，就会觉得失望或怨恨，认为“他不该那样＂。
         
      乱贴标签。这也是一种以偏概全的形式，以为将自己的问题贴上一个标签就可以完事。例如：“我是一个天生的失败者。”“我这样贪吃，五恶可恨，简直像一头猪。”“我的神经天生衰弱，不堪一击。”其实，这是将对整个人的评价和人的某些行为失误混同起来了，而“人不等于人的错误”。·
         
      上述10种类型的认知曲解是比较多见的，此外，还可以列出一些。应该指出的是，几种类型的认知曲解可以在同一个病人身上出现。通过分析客观事实和负性自动想法的关系，常常可以将其中的逻辑错误揭示出来。如果医生采用“协同检验”的步骤促进病人对自动想法的诘难，包括采用“作业”的形式，发现和改变认知曲解是可以做到的。