一例抑郁性神经症的心理咨询案例报告

一、来访者的一般资料

1、一般情况李某，女，18岁，某重点中学高三学生，来自农村，父母均为农民，有一哥哥在外打工，家庭经济情况比较困难。

2、个人成长史来访者家在农村，家庭情况比较贫困，自幼身体健康，未患过严重疾病。由于自己属于超生，违反了国家政策，受到村干部的严厉指责和惩罚，家庭经济情况也因罚款而雪上加霜。母亲身体不好，无法承担沉重的农活，家里靠父亲为别人打工维持生活。父母从小就对李某严格要求，希望她和哥哥能通过学习、考大学来改变自己的生活。李某容貌出众，经常受到外人的夸奖，让她觉得很骄傲。

从小学到初二，其成绩一直很好，初三上学期由于早恋影响学习，受到老师的挖苦和讽刺，中考时成绩不到录取线，需要交纳4000元的择校费， 父亲到处借钱未果，回家自杀被家人发现救下，这一举动令李某非常震惊，也很自责，后来亲戚帮忙才凑够了学费。恰逢读高中的哥哥想学艺术专业需要用钱，因为差几分没有考上大学，这时钱已经给李某交了学费，因此便放弃了继续学习、选择了打工，家人对此很歉疚，觉得为了妹妹耽误了哥哥。进入高中后，李某的成绩总是不如人意，这让她觉得有很大压力，很无助。

此后李某经常感觉到同学在评价自己的相貌，纠缠于自己长相好坏这一问题，担心外界的危险会导致自己毁容，想逃避到没有人的地方，为此而失眠、头痛，曾经阅读过心理学的书籍，并且尝试自我放松，但是效果不佳，来到学校心理咨询中心，寻求帮助。

3、精神状况精神状况一般，对咨询者的提问能准确回答。4、身体状况自幼身体健康，未患过严重疾病，初三下学期开始出现头痛、失眠等状况，但医院检查均无器质性病变。5、心理测验结果做SCL—90症状自评量表，测试结果：SCL—90测试各因子分如下：躯体化2.75，强迫症状3.2，人际敏感3，抑郁3.54，焦虑3.5，敌对1.67，恐怖2.86，偏执2.33，精神病性2.3，其他3，总分261分，阳性项目数70个，抑郁、焦虑和恐怖项目均呈现异常状态。

二、主诉和个人陈述

1、主诉：对什么都不感兴趣，感觉人生没有意义，害怕周围的同学在一起议论，担心会有未知的危险让自己毁容。

2、个人陈述：自己家庭比较贫穷，母亲为生自己吃尽了苦头，也受到外人的歧视。小时候认为自己是一个漂亮的女孩，并以此为傲，从小学到初二，学习成绩都很优秀，经常被各种表扬和赞赏包围。上初三以后，因早恋影响了学习，受到班主任的批评，自己不以为意，成绩节节下滑，后来主动和男生分手，但成绩不见起色，让自己很心烦。一次和好朋友吃饭时，因为不认识对方的姐姐，评价其姐姐不好看，让好友非常生气，大动肝火，把自己狠狠地损了一顿，说自己长得其实很难看等等，至今那位同学的表情自己还记得很清楚。进入高中后，有一男生追求自己很长时间，自己没答应，恰逢当时自己脸上起了一些青春痘，而男生打了退堂鼓，越发感觉自己外貌丑，不能吸引人。心情烦躁、消极、恐惧，没有安全感，在宿舍不敢住下铺，怕上面的同学掉下来砸伤自己，让自己缺胳膊断腿；在教室学习，怕灯从上面掉下来砸到自己，让自己毁容，而且特别怕上自习课，一有同学低声说话就感觉好像在议论自己，评论自己的相貌，自己觉得很压抑，想逃避这一切，找个没有人的地方躲起来，远离尘世，为此有些时候自习课会找借口逃课。进入高中后成绩一直不理想，情绪更加低落。父母和哥哥在外地打工，三人住在一起，也经常打电话给自己，经常问自己是否需要钱等，但自己回家后只有一个人，没事只能睡觉或是倚着墙角晒太阳，虽然有奶奶，但是和自己关系不好，也不和自己住一起，感到很孤单，觉得人生没有意义，甚至想过自杀。从初三下半年就开始头痛，失眠，一直吃药，但是效果不好，经医生检查说是神经性头痛，忧虑过多引起，自己看过心理学方面的书籍，但是效果不好，所以来到学校心理咨询中心求助。

 三、观察和他人反应老师反映其意志消沉，上课总是低头，咨询师观察到在咨询过程中总是长发遮面，而且经常询问咨询师“容貌是不是很重要”等诸如此类的问题。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断依据：1、根据病与非病的三原则，该来访者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知异常、无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。2、由于其持续的时间较长，已超过2年，内容充分泛化，心理痛苦难以自行摆脱，已严重的影响了社会功能，有泛化和回避现象，根据许又新教授的神经症评分标准，该来访者在严重程度、有无泛化和病程上的得分为7分，可以诊断为神经症。3、该来访者的主要症状是情绪低落、兴趣下降、意向下降、恐怖、焦虑、自我评价低、绝望、有自杀倾向、失眠等。根据这些症状诊断为抑郁性神经症。4、心理测验的结果及相关资料等支持本诊断。

（二）诊断鉴别1、与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉，妄想，逻辑思维紊乱及行为异常等。而该来访者的知情意协调、一致、有自知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。2、与焦虑性神经症相鉴别：来访者表现出焦虑症状，但与其抑郁症状相比，焦虑症状不是主要，因此可以排除焦虑性神经症。3、与恐怖性神经症相鉴别对“所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害”，本案中来访者的恐怖内容是多方面的，虽有恐怖等症状，但与其他症状相比，其恐怖程度不重，恐怖症状不是主要表现，因此可以排除恐怖症。4、与抑郁症相鉴别来访者虽然表现出情绪低落、兴趣下降、意向下降、恐怖、焦虑、自我评价低、绝望、有自杀倾向等症状，但病程以持续2年以上，因此可以排除抑郁症。

五、咨询目标的制定

1、具体目标和近期目标：建立良好的咨询关系，取得来访者的信任，改变来访者错误的认知，运用合理情绪治疗方法和放松训练，消除来访者抑郁、焦虑情绪和恐怖情绪，保证正常的学习和生活。接纳自己家庭的现状，降低对自己外貌的关注度及对自我完美的要求程度，感受父母细节上的爱，感受家庭温暖。

2、最终目标与长期目标：能运用所学到的心理学知识，调适心理状态，完善个性，最终达到该来访者心理的健康和发展。

六、咨询方案的制定

1、方法和原理来访者的心理问题主要表现为一种不良认知观念导致的抑郁和焦虑情绪，本案治疗的重点在于改变来访者的不合理思维方式，因为认知过程是行为和情绪的中介，不良情绪应从认知中寻找原因，再配合放松训练给予调整和一些必要的生活、学习指导，不良的情绪和行为才随之得到改善。所以，本例主要采用阿尔波特.埃利斯的合理情绪治疗方法对来访者进行治疗。

2、双方的权利和义务咨询过程中，来访者的责任、权利和义务：责任：（1）提供与心理问题有关的真实材料；（2）积极主动地一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。

权利：（1）来访者可以根据个人意愿选择咨询师；（2）对咨询进程不满意可要求更换咨询师；（3）对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权。义务：（1）遵守咨询机构的有关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则；（3）来访者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。咨询过程中，咨询师的责任、权利和义务责任：（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（2）帮助来访者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：（1）有权了解与来访者心理问题有关的个人资料；（2）有权选择合适的来访者；（3）本着负责的态度，有权提出转介或中止咨询。义务：（1）介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；（2）遵守咨询机构的相关规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（4）尊重来访者，遵守预约时间，特殊情况提前告知来访者。3、咨询次数、时间与收费咨询次数：5次咨询时间：基本每周1次，第三四次间隔为两周，每次50分钟咨询收费：免费心理测量收费：SCL—90症状自评量表，免费七、咨询过程第一阶段，咨询关系的建立与诊断评估阶段。 认真聆听来访者的叙述，通过平等、真诚的交流与来访者建立合作、平等的良好的咨询关系，获得来访者的信任，较全面、真实地了解了来访者的基本情况，对其问题形成初步印象，确定主要问题，为下一阶段的咨询奠定良好的基础。

第二阶段，心理帮助阶段。（第二、三、四次咨询）通过交流之后，为来访者进行原因分析：1、生物学原因：该来访者正处于青春期，这个时期是青春期学生各类问题的好发阶段，形成的心理问题容易泛化而转变成心理障碍。处于青春期的女孩子，家庭经济贫困，自卑感较重，只有出色的外貌可以让自己自信，一旦自己的外貌是否出色受到质疑和否定，支撑自己的精神支柱开始动摇，内心开始怀疑，进而想封闭自己。异性对自己的追求停止恰逢自己脸上长痘及好友对自己外貌的指责这一系列事件都对来访者产生了负面影响。加之自己长久以来容貌出色才能吸引人这一错误认知，使得来访者更加自卑，进而更加关注自己的外貌及别人对自己外貌的评价，担心自己的外貌受损，所以产生了逃避心理（想到没有人的地方去）和对外界未知危险的恐惧。2、社会原因：家庭经济情况较差，生活困难；亲子关系不佳，家人的关爱不够。受家庭经济状况的影响，父母哥哥外出打工，感觉不受父母宠爱，没有安全感和归属感，也是其抑郁情绪的主要因素。父亲因家庭贫穷，借不到钱供孩子上学自杀，使得来访者内心很自责，认为自己是罪魁祸首，逼得父亲为自己自杀，哥哥为自己没考上大学等，但内心也感到很委屈，再加上家人不在身边，更加孤独无助，社会支持系统出现缺失，感受不到家人的关爱，所以经常追问“我活着有什么意思？”学习失利是导致其状况的另一个重要因素。进入高中后，学习成绩无论自己怎样努力也不见提高，带给她的是迷茫和无助。一个想通过优异的学习成绩和出色的外貌改变自己命运的女孩子，在受到外貌被否定和学习失利的双重打击之后，没有了任何可以让自己自信的资本，她无法接纳这样的自我，更不知道自己生活的意义是什么，其痛苦程度可想而知。进而导致了目前的状况。3、心理与行为方面的认知因素：①错误观念：认为女孩子只有有出色的外表才能受欢迎，才能改变生活条件；②对现实的误解或错误评价：认为父母及家人都不爱自己，自己是多余的；③持久的负性情绪记忆：父亲自杀事件和哥哥考学失利事件一直困扰着自己，认为是自己的过错，同时同学的责备、指责及反面评价使其自尊心受到沉重打击。4、个性原因：追求完美，自我要求高，且过于敏感，容易对自己求全责备，当认为自己某方面不好而又无力改变时，自尊心遭受重创，容易选择逃避。根据李某的情况，我建议其接受合理情绪疗法等系统性咨询，首先向其介绍埃利斯的ABC理论。A代表诱发事件；B代表个体对这一事件的看法、解释及评价（信念）；C代表继这一事件后，个体的情绪反应和行为结果。对同一个诱发事件，不同的观念可以导致不同的结果，ABC理论认为个体的认知系统对事物产生的不合理、不现实的信念是导致其情绪障碍和神经症的根本原因。本案中，从具体到一般，从感性到理性来帮助来访者认识自己的非理性信念在心理问题中的核心作用，如：别人喜欢自己不是因为自己容貌漂亮，而是自己的性格可爱；自己每天考虑的是自己的事情，别人也是一样，每个人都是自己的焦点；父母的爱会有不同的形式，农村父母更多的是不用言语表达，感情更加含蓄等。使来访者进一步领悟到自己的问题与自身的不合理信念的关系。李某产生心理问题的重要原因之一就是她认为别人都在关注她的外貌这一错误认知导致的，因此引导她摒弃别人喜欢自己是因为自己外貌漂亮，自己不漂亮别人就不喜欢，父母不爱自己所以不在自己身边等错误观念，建立对自己客观正确的评价系统，积极地悦纳自我。其次建议来访者找身边的同学了解一下他们的谈话内容，看是否都是在谈论自己的外貌，同学反馈的信息让李某比较放松，认识到别人并没有时刻关注自己和对自己评头论足，从而减轻其焦虑情绪。        最后对其思考及领悟上的行为给予肯定和鼓励。

根据来访者的实际情况，给其布置了以下家庭作业：

1、学会正确归因，不要把家庭和哥哥的前途等问题归到自己身上来；

2、多和同学交流，正确看待同学的背后议论，人生活在一个环境中，是免不了被别人评价的，同时也免不了评价别人，但每个人都只是自己的中心，不用过分在意别人的随口一言；

3、要想改变自己的现状，先从自己的外貌做起，剪掉长发，以一种新的形象出现在大家面前，把脸暴露出来，勇于接受现实；

4、在学习上给自己制定一个计划，让自己充实起来，从最简单的课本内容做起，学会欣赏自己微小的进步，从而增强自己的自信心。

5、和父母多交流，感受父母的爱，明白自己不是多余的。通过家庭作业，使李某加深对障碍产生原因的认识，提高自己的挫折承受力，树立正确的自我评价观念。经过两次咨询，采用认知疗法和合理情绪疗法，在来访者的积极配合下，其抑郁和焦虑情绪显著改善，认识到父母对自己的关爱，不再有“活着没意义”之类的想法。

第三阶段，结束与巩固阶段（第五次咨询）咨询第五次时，来访者自述“其实父母也很爱自己，只是他们要挣钱养家，要供我上学，所以不能在家陪我”，“同学们谈论的问题五花八门，并没有把注意力放在我的容貌上”，可见其以前的错误认知和观念已经改变，情绪也不再向以前那样低落，表示已制定学习计划，不给自己太大的压力，努力充实地度过每一天。小结：经过5次咨询，来访者的情绪状况有所好转，基本上达到预期目标，结束咨询。

八、咨询效果评估

1、来访者自己的评价“感觉好多了，不再怕同学议论，也不担心周围会有什么危险导致毁容了，父母还是爱我的，生活还是很美好的。”

2、咨询师的评估通过回访和跟踪调查，发现咨询已基本达到预期目标：改变了来访者的不合理认知和思维模式，缓解了其抑郁和焦虑情绪，自卑心理逐渐改善，自我认知得到加强，逐渐接纳自我，建立了对生活的信心。

3、同学及朋友的评价：上课不再老低头了，整个人看上去也有活力了。

由上表两次心理测验的结果可见本咨询有效。